Cuando el TCA coincide con otros problemas de salud mental

Es frecuente que las personas diagnosticadas de un trastorno de conducta alimentaria (TCA) presenten también otros problemas de salud mental. Es decir, que el desajuste alimenticio no se presenta solo. Por ejemplo, puede coexistir con una depresión, con rasgos autistas, con un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con un trastorno límite de la personalidad... Y todo esto, ¿Qué significa?

Estos diferentes diagnósticos pueden crear confusión tanto a personas atendidas como a equipos terapéuticos, que pueden hacer dudar sobre cuál es realmente el problema de fondo. ¿Significa que una persona con rasgos autistas ha desarrollado un TCA? ¿Qué han aparecido ataques de ansiedad a consecuencia del problema con la comida? ¿Es la depresión que nos han diagnosticado consecuencia del TCA, o son el mismo problema?

Por eso es importante que los equipos profesionales, una vez reconocida y explorada la persona y su sintomatología, decida cuáles son los trastornos de salud mental que están relacionando y que lo expliquen con claridad a las personas atendidas y sus familias. En el momento de recibir esta información, es importante aclarar las dudas, saber de dónde partimos en el tratamiento y hacia dónde vamos.

La complejidad de identificar más de un trastorno de salud mental

A menudo, el trastorno de la conducta alimentaria no se presenta solo, sino al mismo tiempo que otros trastornos mentales. Recibir más de un diagnóstico puede asociarse a un peor pronóstico. Deberá considerarse como una complejidad añadida de la persona, respecto a la necesidad de realizar un tratamiento más amplio, y quizás más prolongado. Por ejemplo, cuando ha habido un trauma vital grave, o ataques de ansiedad reiterados, tendrán que gestionarse durante el proceso de terapia.

En 3 de cada 4 casos de TCA existen otros problemas psicológicos. No contamos aquí con los problemas físicos, sean previos o consecuencia del TCA.

En esta complejidad, es necesario distinguir entre aquellos trastornos o condiciones que se desarrollan a lo largo de la vida de la persona (autismo, TDAH o trastorno de la personalidad, por ejemplo), y que están presentes cuando aparece el TCA, de los que aparecen en un momento dado (como una depresión, un estrés postraumático o un ataque de ansiedad) y que pueden superponerse al TCA. A la vez que es necesario distinguir los rasgos de determinada patología de un diagnóstico del trastorno completo. Una cosa es tener un carácter propenso a la ansiedad o al pesimismo, y la otra una ansiedad generalizada o una depresión.

Dado que el riesgo de suicidio es mayor en personas con TCA, especialmente en la anorexia nerviosa, es importante, tanto para el equipo terapéutico como para la persona con el problema alimentario, identificar otros trastornos mentales en su caso. Esta identificación puede requerir cierto tiempo ya que es necesario ser cuidadoso y no añadir patología cuando lo que ocurre se explica mejor con un solo diagnóstico. Y, por eso, es necesario estudiar la evolución temporal y también ver qué ocurre una vez empezado el tratamiento.

El hecho de considerar más de un diagnóstico, y de cuál sea el principal, dependerá del grado de intensidad de los síntomas y, al mismo tiempo, de la relación más o menos cercana entre los distintos problemas.

Los diagnósticos son importantes porque orientan a los terapeutas sobre los tratamientos más idóneos según la evidencia científica. Hacen de guía, como las líneas de colores en el suelo de los hospitales que nos indican hacia dónde ir. Pero, ¿Qué ocurre cuando hay más de una línea a seguir? Entonces es más importante pensar en la persona y sus necesidades más acuciantes. Al final, tarde o temprano en el proceso terapéutico, todo se irá integrando. Por ejemplo, un abuso es importantísimo abordarlo, pero si hay vómitos intensos, o si la persona todavía no está preparada para hablar del trauma, éste esperará su turno.

¿Cuándo valorar que estamos ante una comorbilidad?

• Cuando la sintomatología referida no se explique suficientemente bien por un diagnóstico de TCA exclusivamente.
• Cuando la sintomatología alimentaria no ha sido continuada, sino que ha habido períodos libres pero la persona ha seguido teniendo problemas de otro tipo, habrá que considerar un doble diagnóstico, otro problema asociado.
• Cuando existen antecedentes de otros problemas de salud mental (síntomas existentes previamente al inicio del TCA).
• Cualquier síntoma atípico que no encaje con un diagnóstico único de trastorno de conducta alimenticia.

¿Cuáles son los trastornos de salud mental más asociados a los TCA?

Se estima que alrededor del 63% de adolescentes con trastorno de conducta alimentaria en España tienen también otros diagnósticos añadidos de problemática mental (Rojo-Moreno et al., 2015). Es decir, más de la mitad de jóvenes con TCA sufren otros trastornos de salud mental.

Las cifras varían según la etapa evolutiva (adolescentes o adultos), por lo que es necesario tomarlas sólo como orientativas. 

Además, un diagnóstico no deja de ser un nombre que engloba a un conjunto de síntomas para entendernos a nivel científico, pero detrás de cada uno hay una persona diferente, que es la que cuenta.

Los trastornos de salud mental que más aparecen de forma comórbida con el TCA (en su conjunto, sin discriminar por edad o sexo) son:

El hecho de que la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, fundamentalmente los cuadros depresivos, sean los más presentes no es sorprendente, ya que detrás de un problema alimentario siempre hay mucho más. Suelen ser personas con una autoestima ya baja, con algún episodio depresivo anterior, o con problemas para expresar las emociones.

En 1 de cada 3 casos de TCA puede coincidir un problema de ansiedad generalizada (T.A.G.), que consiste en un estado de ansiedad y preocupación constante en diversos ámbitos de la vida cotidiana, y puede acompañarse de ataques de ansiedad o de agorafobia (miedo a encontrarse en espacios abiertos o cerrados que son percibidos como no seguros).

En 1 de cada 3 casos de TCA y depresión asociada, ésta alcanza el rango de depresión Mayor, más grave e incapacitante. Hay mayor riesgo si ya se ha sufrido un episodio depresivo previo. Se calcula que un 20% de personas con TCA realizan intentos de suicidio (Arija Val et al., 2022).

El TDAH (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad) va en alza porque ahora se conoce y diagnostica más que antes. En un TCA parece más frecuente en mujeres, y de tipo inatento más que mixto (impulsivo e hiperactivo). Este hecho es lógico porque la hiperactividad a menudo merma en crecer y adquirir estrategias cognitivas para el manejo de la impulsividad, mientras que la dispersión mental-inatención suele ser un rasgo menos modificable que perdura más en el tiempo, a menudo en la vida adulta. Un TDAH combinado o predominantemente impulsivo puede facilitar conductas alimentarias compulsivas como atracones, vómitos o abuso de sustancias.

La asociación de trastornos alimentarios y autismo está en alza, pues a medida que se ha profundizado en la investigación de la amplia variedad de realidades englobadas en el autismo, aumenta su diagnóstico en otras patologías. Posiblemente por eso la prevalencia varía ampliamente según los estudios entre un 5 y más de un 50%. Los rasgos autistas no son raros en los TCA, siendo sobre todo en casos de anorexia nerviosa donde se codiagnostica un trastorno del espectro autismo (TEA), más a menudo de alto funcionamiento (síndrome de Asperger). El autismo incluye problemas emocionales, de comunicación y en la interacción social, presentes también en los TCA.

En 8-14% de casos, el TCA también se asocia al Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El TOC se diferencia de la obsesión inherente a los problemas alimenticios por la diferente temática y variedad de las ideas obsesivas, y porque los comportamientos ritualizados mediante los cuales se vehiculan las obsesiones suelen ser más amplios e interferentes. Es más común codiagnosticarlo en las personas con anorexia nerviosa que realizan conductas de purga.

Los trastornos de la personalidad son muy comunes en los TCA. La prevalencia varía mucho según los estudios, pero se calcula que está sobre el 35% (hasta 75% en casos de personas hospitalizadas). Son funcionamientos caracteriales que crean malestar a quien los sufre, porque son estilos de relacionarse que pueden convertirse en desadaptativos o entrar en conflicto. Hay que tener cuidado al realizar este diagnóstico en adolescentes, dado que la personalidad se está todavía formando. Es más correcto hablar de rasgos cuando hablamos de jóvenes menores de dieciséis años que de trastorno completo. En personas con desórdenes alimenticios los más frecuentes son las personalidades límites y las obsesivas, evitativas y dependientes. Por eso a personas adultas con TCA se diagnostican más a menudo trastornos de personalidad.

También se asocian los TCA a conductas autolesivas no suicidas, consumo de sustancias y traumas vitales (estrés postraumático), como abusos o maltrato, entre otros. Y aunque más raramente, también pueden existir psicosis encubiertas. Destacar que los traumas, incluyendo el maltrato infantil, pueden ser determinantes a la hora de desarrollar múltiples trastornos de salud mental. Cómo hacen notar Palpan et al. (2007), la disfunción familiar ha sido señalada como factor de riesgo para el desarrollo de TCA.

Aparte, existe una minoría de TCA atípicos, donde pueden diagnosticarse síndromes poco comunes como el Prader-Willi, Kleine-Levin y otros.

Y por último, aunque no es el tema de este artículo, en un trastorno de la conducta alimentaria suele haber comorbilidad física específica: apneas del sueño (frecuentes en atracones y obesidad), diabetes, reflujo digestivo, intolerancias alimentarias, osteoporosis...

¿De qué depende que se añada o no otro diagnóstico al trastorno alimentario? Básicamente, del grado de intensidad que tengan otras manifestaciones que no queden comprendidas dentro de la sintomatología propia del TCA, y de la proximidad o lejanía que muestran con él.