El estigma del peso: un problema de salud pública

La historia de la salud pública muestra una larga y bien documentada trayectoria de estigmatización de enfermedades. Enfermedades como el cólera, la lepra, la tuberculosis, la sífilis, y más recientemente, la adicción a las drogas, los trastornos de salud mental y el VIH/SIDA, son claros ejemplos. Las lecciones aprendidas demuestran que este estigma solo ha incrementado el sufrimiento de las personas afectadas. Además, ha obstaculizado significativamente los esfuerzos para frenar la progresión de estas enfermedades y abordarlas adecuadamente. Este hecho, ampliamente reconocido hoy en día, todavía no se ha aplicado a la llamada «epidemia» de obesidad.

Ciertamente, la obesidad es muy prevalente en nuestra sociedad. Su prevalencia se ha casi triplicado en las últimas décadas en personas adultas, con un incremento alarmante en la población infantojuvenil. En España, alrededor del 40% de las personas adultas tienen sobrepeso y más del 20% obesidad. La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en población infantojuvenil se sitúa en torno al 20% y 15% respectivamente, con pequeñas variaciones en función del estudio. Estas prevalencias son claramente más altas en familias con menores ingresos y niveles educativos más bajos. 

Las campañas de salud pública han alertado sobre los numerosos riesgos de la obesidad, cuya prevención y tratamiento se han convertido en una prioridad en los planes de salud. Sin embargo, el abordaje de este problema se ha realizado habitualmente bajo un enfoque normativo del peso o pesocentrista. Este enfoque se centra en el control del peso corporal para definir la salud y el bienestar, a pesar de que se reconoce ampliamente que la obesidad no es un mero exceso de peso, sino un exceso y disfunción del tejido adiposo que se acumula en ciertas partes del organismo y puede afectar la salud. Este enfoque en la pérdida y control del peso, junto con la importancia de la apariencia física y el ideal de belleza delgado en las sociedades occidentalizadas, no ha reducido las tasas de obesidad ni ha mejorado la eficacia de los tratamientos. Por el contrario, ha generado efectos negativos indeseados, entre los que destaca la estigmatización de las personas con obesidad. 

Relevancia y efectos del estigma del peso

Es importante establecer algunas distinciones conceptuales. El estigma del peso, también conocido como gordofobia en ámbitos sociales y más coloquiales, es el concepto más general y se refiere al desprecio y denigración social de las personas debido a su exceso de peso corporal. Aunque también existe el estigma asociado al bajo peso, el estigma del peso se asocia generalmente con el exceso de peso y la obesidad. 

El estigma de peso incrementa el riesgo de obesidad y empeora los problemas asociados a la misma.

El concepto de estigma incluye tres componentes diferentes y relacionados: estereotipo, prejuicio y discriminación. 

• Los estereotipos basados en el peso incluyen generalizaciones como que las personas con obesidad son perezosas, glotonas, carecen de fuerza de voluntad, son incompetentes, desmotivadas para mejorar su salud, no siguen el tratamiento médico y son responsables de su mayor peso corporal.
• Los prejuicios relacionados con el peso consisten en asumir estos estereotipos e implican además una reacción emocional, a menudo de desagrado, rechazo y asco hacia las personas con obesidad.
• Finalmente, la discriminación implica conductas explícitas derivadas de los estereotipos y prejuicios, que pueden manifestarse en forma de maltrato (por ejemplo, burlas relacionadas con el peso) o trato injusto hacia personas con sobrepeso u obesidad (por ejemplo, dificultades para acceder a ciertos puestos de trabajo, tratamiento inadecuado por parte de profesionales de la salud, etc.). 

¿Qué deberíamos saber sobre el estigma?

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Estos componentes pueden operar en tres diferentes niveles:

1. El nivel estructural implica una desigualdad de oportunidades mostrada por instituciones o estructuras sociales de forma directa o no intencional, como la ausencia de políticas o políticas inadecuadas para abordar la obesidad, o la falta de mobiliario y equipamiento sanitario adecuado en centros de salud para atender a personas con obesidad.
2. El nivel interpersonal o público implica mantener estereotipos y actitudes negativas hacia las personas con obesidad, lo que puede dar lugar a acciones discriminatorias contra ellas.
3. Finalmente, el estigma intrapersonal, también denominado autoestigma o estigma interiorizado, implica ser consciente y estar de acuerdo con los estereotipos negativos basados en el peso y aplicarlos a la propia persona, lo que genera sentimientos de culpa y autodevaluación. Este último tipo de estigma es el que tiene efectos más dañinos sobre la salud y, aunque es más frecuente en personas con sobrepeso y obesidad, se da en todos los niveles de peso. 

El estigma del peso es omnipresente en nuestra sociedad y se manifiesta en prácticamente todos los ámbitos de la vida: el laboral, el sistema educativo, los centros de deporte, la propia familia, las relaciones románticas, los medios de comunicación y, lo que es más preocupante, en las campañas de salud pública y entre los equipos profesionales de la salud.

En los países occidentales, el 60% de las personas adultas en programas de control del peso informan haber experimentado estigma relacionado con su peso, y de estas, dos tercios lo han vivido con profesionales de la salud. En España, la prevalencia de experiencias de estigma relacionado con el peso en la población adolescente general supera el 40%, alcanzando el 96% en adolescentes con obesidad de género femenino. En este mismo grupo, los niveles elevados de estigma interiorizado alcanzan el 80%. 

Muchas campañas de salud pública e intervenciones de profesionales de la salud han culpabilizado a las personas con obesidad, pensando que esto las motivaría a perder peso. Sin embargo, la investigación ha demostrado claramente que el estigma del peso, especialmente cuando es interiorizado, tiene un impacto muy negativo en la salud de las personas que lo sufren en cuatro grandes áreas: 

1. Problemas de salud mental, como síntomas de depresión y ansiedad, insatisfacción corporal, baja autoestima y aumento del riesgo de suicidio en adolescentes
2. Alteraciones de la conducta alimentaria, como aumento de atracones, restricción alimentaria, ingesta emocional, culpa relacionada con la comida y riesgo de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria.
3. Funcionamiento social, siendo víctima de burlas y facilitando el aislamiento.
4. Salud física y conductas relacionadas con la salud, contribuyendo a una mayor ganancia de peso, más dificultades para mantener las pérdidas de peso, mayor estrés fisiológico, consumo de alcohol, menor actividad física, posponer o evitar la búsqueda de atención médica y mayor mortalidad. 

En definitiva, el estigma de peso incrementa el riesgo de obesidad y empeora los problemas asociados a la misma. Hay pruebas abundantes de que, en adolescentes, se produce un círculo vicioso entre obesidad y estigma: tener un peso elevado lleva a sufrir estigma, y experimentar estigma contribuye a un mayor riesgo de obesidad y a un empeoramiento de los problemas de salud asociados. Por todo ello, el estigma del peso, especialmente cuando es interiorizado, se considera actualmente una de las principales barreras para un abordaje efectivo de la obesidad y un importante problema de salud pública en sí mismo. 

La falsa creencia en la responsabilidad individual, también presente en los profesionales de la salud  

¿Qué explica la gran presencia de este estigma en nuestra sociedad? El estigma del peso tiene dos raíces fundamentales. Por un lado, los ideales estéticos occidentalizados que equiparan la delgadez y los cuerpos atléticos con la belleza y el éxito, y consideran los denominados cuerpos «no normativos» como indeseables. Por otro, la creencia ampliamente extendida de que las personas con obesidad son responsables de su problema. Esta creencia se ejemplifica en el clásico mensaje «come menos, muévete más», basado en estereotipos que consideran a las personas con obesidad como carentes de fuerza de voluntad y, por tanto, culpables de su condición, ya que no se esfuerzan por cambiar, cuando el cambio estaría en sus propias manos. Contrariamente a esta creencia, la obesidad ha sido reconocida en los últimos años como una enfermedad crónica compleja, influenciada por un conjunto de factores interrelacionados, como los biológicos (genéticos, hormonales, metabólicos), los determinantes sociales (bajos ingresos, educación, acceso al sistema de salud), el márquetin alimentario, las dificultades para acceder a oportunidades para la práctica de actividad física o las experiencias de adversidad en la vida, entre otros.

Lamentablemente, las actitudes negativas hacia las personas con obesidad, la atribución errónea de sus causas a la responsabilidad individual, y el enfoque pesocentrista para abordar el problema están bastante extendidos entre los equipos profesionales de la salud. El título de un reciente estudio sobre este tema ejemplifica perfectamente esta situación: «Este médico no sabe nada de ti, pero lo primero que te dice es, "tienes que perder peso"». Un estudio realizado con diferentes profesionales de la salud en España muestra que las actitudes negativas hacia la obesidad están ampliamente extendidas en este colectivo. Lo mismo ocurre con las creencias erróneas sobre las causas y el abordaje adecuado de la obesidad. Aproximadamente un 60% cree que la obesidad podría «curarse» con cambios en el estilo de vida de las personas afectadas. Un porcentaje similar cree que la principal causa que dificulta la pérdida de peso en estas personas es la falta de motivación, y más de un tercio considera que la principal razón por la que una persona con obesidad recupera el peso perdido tras un tratamiento está en su dieta y estilo de vida. Los profesionales que mantienen estas creencias presentan actitudes significativamente más negativas hacia las personas con obesidad que aquellos que reconocen, coincidiendo con las pruebas científicas más actuales, que la obesidad es un problema crónico, y que las dificultades en el control del peso se deben a causas ajenas al control voluntario, como mecanismos biológicos que dificultan la pérdida de peso o poderosos determinantes sociales. 

Lo preocupante de este problema no es solo la extensión de estas actitudes y creencias, sino su impacto negativo en la toma de decisiones de estos profesionales y en la calidad de la atención brindada a las personas atendidas con obesidad. 

Los estudios muestran que se realizan exploraciones físicas incompletas de estas personas, se reducen los procedimientos de cribado para detectar posibles problemas de salud graves, se disminuye el contacto visual y las personas con obesidad presentan menor confianza en los equipos profesionales y peor seguimiento de las recomendaciones terapéuticas. No en vano se ha observado que una de las graves consecuencias del estigma es que las personas con obesidad que lo interiorizan retrasan e incluso evitan la búsqueda de atención médica cuando experimentan algún síntoma o malestar que podría indicar la presencia de un problema de salud que requeriría atención profesional.

Un cambio de narrativa para abordar la obesidad y el estigma

Ante esta situación, es crucial abordar el estigma del peso. La Federación Mundial de Obesidad (WOF) ha publicado un reciente posicionamiento destacando la necesidad de cambiar la narrativa sobre la obesidad para reconocer y combatir el estigma asociado, y para que la sociedad comience a ver la obesidad como un problema extremadamente complejo y no como un fracaso moral o una consecuencia de la falta de fuerza de voluntad individual. Para ello, serán necesarios cambios e intervenciones sistémicas a diferentes niveles. 

La Asociación Europea de Pediatría (EPA) proporciona una serie de recomendaciones para instituciones implicadas en la atención sanitaria infantil, como

• Reconocer la obesidad como una enfermedad crónica.
• Capacitar a los equipos profesionales de la salud sobre las causas y el correcto abordaje de la obesidad y el estigma del peso.
• Disponer de instalaciones y equipos adecuados que faciliten el acceso a la atención.
• Promover cambios sostenibles hacia estilos de vida más saludables.
• Evitar campañas publicitarias estigmatizantes o centradas en el peso.
• Eliminar el lenguaje y las imágenes estigmatizantes al referirse a niños, niñas y adolescentes con obesidad y sus familias.
• Promover una cultura que no fomente el estigma en los medios de comunicación. 

Existen catálogos de imágenes libres de estigma para comunicar sobre obesidad, facilitados por distintos organismos internacionales, que muestran imágenes de personas con obesidad contentas, ejerciendo roles de liderazgo, haciendo actividad física o realizando comidas saludables. Además, hay recomendaciones internacionales sobre el uso del lenguaje centrado en la persona, como decir «niño o niña con obesidad» en lugar de «niño o niña obesa». 

La EPA también facilita sugerencias específicas dirigidas a profesionales de la salud, entre las que destacan: 

• Pedir permiso para hablar sobre el peso del niño, niña o adolescente antes de abordar el tema.
• Ayudar a la persona atendida y a la familia a entender la naturaleza compleja de la obesidad y la responsabilidad del entorno obesogénico actual.
• Proporcionar una evaluación integral de cada niño, niña o adolescente a nivel físico y psicológico.
• Investigar con tacto episodios previos de ridículo, discriminación o interiorización del estigma y abordarlos adecuadamente.
• Pedir la participación del niño, niña o adolescente y familia en la elaboración de un plan de cuidado personalizado y sostenible.
• No asumir que, si el peso no ha cambiado, tampoco lo han hecho los comportamientos.

Parece que los nuevos planes de prevención, como el Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Obesidad Infantil (2022 - 2030) o el nuevo Plan de Prevención y Abordaje de la Obesidad Infantil (POICAT) de la Generalitat de Catalunya, abordan el reto del cambio de narrativa, desplazando el foco de los mensajes dirigidos a los cambios individuales hacia el cambio de los entornos y las condiciones de vida, y adoptando una aproximación no estigmatizante. Se están publicando nuevas guías profesionales con este enfoque, como la guía GIRO o el informe HASPO.

Pero aún queda mucho camino por recorrer para revertir esta situación, y serán necesarios cambios sistémicos a todos los niveles. Ya tenemos los datos y las pruebas, y sabemos que el estigma del peso es un importante problema de salud pública y una de las principales barreras para abordar la obesidad de forma adecuada. Sabemos que la obesidad es un problema crónico complejo, que tiene más que ver con el exceso y la disfunción del tejido adiposo que con el exceso de peso. Sabemos que la obesidad no se debe a decisiones voluntarias e inadecuadas de personas que comen mal y se mueven poco, sino a complejos mecanismos biológicos y determinantes sociales que contribuyen a su desarrollo y dificultan su tratamiento. Por lo tanto, se requiere un cambio de narrativa y de paradigma, con un enfoque en la mejora del entorno y de las condiciones de vida que favorezcan cambios en los estilos de vida, en lugar de un enfoque en la pérdida de peso. Además, las personas con obesidad merecen un trato más compasivo. Es hora de sumarse al cambio.