La relación entre el TDAH y el trastorno por uso de sustancias

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), un trastorno del neurodesarrollo que se inicia en la infancia y que persiste hasta la vida adulta en más del 50% de los casos, es un factor de riesgo para el desarrollo del trastorno por uso de sustancias (TUS). Las personas con TDAH suelen tener un inicio precoz de consumo de sustancias y una transición rápida desde el inicio del consumo a la adicción. Además, las personas con TDAH y TUS presentan un consumo más complejo y crónico, así como una mayor frecuencia de policonsumo, en comparación con las personas con TUS sin TDAH. En estos casos también se observan otros trastornos psiquiátricos con mayor frecuencia, destacando los trastornos de personalidad antisocial y límite, los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad. 

Respecto al tipo de sustancias consumidas, los adultos con TDAH consumen las mismas drogas que la población general: el cannabis y la cocaína son las drogas ilegales más comunes; y las sustancias legales más consumidas son el alcohol y el tabaco, con tres veces más probabilidad de tabaquismo que la población general. 

El tratamiento de las personas afectadas por trastorno por uso de sustancias y TDAH es complejo, y son frecuentes las dificultades para realizar un diagnóstico adecuado y para ofrecer un tratamiento integral e individualizado, tanto farmacológico como psicológico (Crunelle et al., 2018).  

Prevalencia de TDAH y trastorno por uso de sustancias

El TDAH, pues, es un factor de riesgo para el desarrollo de un trastorno por uso de sustancias a lo largo de la vida. Mediante un estudio de metanálisis, se ha estimado que la prevalencia del TDAH en personas adultas con TUS es del 23.1%. Sin embargo, posteriormente, un estudio multicéntrico internacional, que evaluó a 1.276 personas, reportó que el 13,9% de las personas que buscaban tratamiento por consumo de sustancias presentaban TDAH. Ambos estudios mencionados señalan que la prevalencia de TDAH en el adulto es significativamente menor entre las personas que hacen una consulta por consumo de alcohol (Van Emmerik et al., 2012) (Van de Glind et al., 2014).

Hipótesis de causalidad en la aparición de TDAH y trastorno por uso de sustancias

Se han identificado diferentes factores de riesgo, genéticos, neurobiológicos y psicosociales, que contribuyen a la aparición del trastorno por uso de sustancias y del TDAH de forma comórbida, pero no se han establecido vínculos causales. Se ha propuesto que existe influencia genética de las personas con TDAH para desarrollar un TUS y que habría un sustrato neurobiológico común. A nivel más conductual, se ha descrito que la impulsividad propia del TDAH puede contribuir al desarrollo de un TUS, por el aumento de las conductas de riesgo y de las dificultades para manejar el craving (deseo intenso e irrefrenable a abandonar la abstinencia). Por último, la hipótesis de la automedicación propone que las personas con estados emocionales patológicos consumen sustancias con el objetivo de aliviar su malestar emocional. 

La adolescencia, un período crítico para el consumo de drogas

La adolescencia es una etapa vital caracterizada por la tendencia a la experimentación y minimización del peligro. Por este motivo, es frecuente la aparición de comportamientos de riesgo entre los que se encuentran el consumo de drogas. Es relevante que se sepa que la presencia de un TDAH incrementa el riesgo de cronificar el consumo. Los trastornos disocial y negativista desafiante son frecuentes entre adolescentes con TDAH y, en estos casos, aumenta aún más el riesgo de adicción. Por lo tanto, la prevención, detección temprana y tratamiento adecuado de ambas patologías es aún más relevante entre los adolescentes.

La impulsividad propia del TDAH puede contribuir al desarrollo de un trastorno por uso de sustancis, por el aumento de las conductas de riesgo y de las dificultades para manejar el craving.

¿Cómo realizar el diagnóstico de TDAH en adultos con trastorno por uso de sustancias?

Debido a que el TDAH puede determinar el curso de la adicción, es importante realizar un diagnóstico temprano y un screening sistemático del TDAH entre las personas que consultan por TUS, a pesar de que centren sus demandas en los trastornos de consumo de sustancias y no hagan referencia espontáneamente a los síntomas del TDAH.  

El diagnóstico debe ser clínico y lo más importante es la entrevista diagnóstica completa y exhaustiva. Existen cuestionarios y entrevistas que pueden contribuir a la orientación diagnóstica. Estos instrumentos son de gran utilidad, sin embargo, los resultados se deben interpretar con precaución y conocer las propiedades psicométricas en poblaciones con adicciones. 

Algunos cuestionarios frecuentemente utilizados son el Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-SV) y el Wender Utah Rating Scale (WURS). Un resultado positivo en el screening siempre debe ser valorado clínicamente, para lo cual son de utilidad las entrevistas diagnósticas (Daigre et al., 2015) (Van de Glind et al., 2013).

El TDAH a lo largo de la vida

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La entrevista diagnóstica debe incluir  la evaluación de los síntomas actuales de TDAH, los síntomas de TDAH durante la infancia, los antecedentes familiares de TDAH y de trastorno por uso de sustancias, los antecedentes escolares y laborales, relaciones de pareja y otras comorbilidades tanto físicas como psiquiátricas. A su vez, es importante incluir factores ambientales y psicosociales para tener una perspectiva amplia a la hora de hacer el diagnóstico y poder identificar factores de riesgo y de protección. También, se debe valorar los síntomas del TDAH a lo largo de la vida y preguntar por estos síntomas y su repercusión en períodos en que las personas afectadas refieren haber mantenido la abstinencia del consumo de sustancias. Además, considerando que el DSM-5 indica que los síntomas deben comenzar antes de los 12 años,  es de gran utilidad entrevistar a los padres o hermanos, que pueden aportar información complementaria durante la infancia. 

Es importante incluir factores ambientales y psicosociales para tener una perspectiva amplia a la hora de hacer el diagnóstico y poder identificar factores de riesgo y de protección.

El proceso de diagnóstico se debe comenzar cuanto antes, con la condición de que no haya graves síntomas de abstinencia ni de intoxicación. El diagnóstico preliminar se debe reevaluar durante el curso del tratamiento, así como la presentación de los síntomas del TDAH, ya que pueden cambiar con el tratamiento del TUS o el tratamiento específico para TDAH. Las entrevistas semiestructuradas más frecuentemente utilizadas son la Entrevista Diagnóstica del TDAH en Adultos DIVA 2.0, Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID) y la entrevista Psychiatry Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM).  

Diversos factores pueden complicar el diagnóstico y conducir erróneamente a un sobre o infradiagnóstico, siendo actualmente más frecuente los casos con TDAH no identificados. La siguiente tabla 1 resume las consideraciones que se deben tener en cuenta a la hora de realizar la evaluación diagnóstica. 

Tratamiento del TDAH en personas con trastorno por uso de sustancias

Un adecuado tratamiento del TDAH en personas con trastorno por uso de sustancias comprende diferentes componentes, que incluyen psicoeducación, tratamiento farmacológico, terapia cognitiva conductual, que puede ser realizada de manera individual o grupal, apoyo entre el grupo de pares y fomento de la motivación. En adultos con TDAH y trastorno por uso de sustancias, los estudios de investigación sugieren que realizar un tratamiento combinado, con terapia farmacológica y psicológica, mejora los resultados en comparación con la realización del tratamiento farmacológico por sí sólo. 

El tratamiento del TDAH debe integrarse en el tratamiento del trastorno por uso de sustancias y viceversa. Realizar el tratamiento de manera integral y no en paralelo entre dos equipos es importante, porque los síntomas del TDAH pueden interferir en el tratamiento de la adicción, y por el contrario, los síntomas del trastorno por consumo pueden complicar el tratamiento del TDAH. 

Tratamiento farmacológico

Es aconsejable comenzar inmediatamente el tratamiento del TUS y, posteriormente, lo antes posible, iniciar el tratamiento del TDAH. Sin embargo, se debe considerar que un tratamiento efectivo del TDAH generalmente no repercute en una mejoría del trastorno por uso de sustancias, lo cual enfatiza la necesidad de tratar adecuadamente ambos trastornos.

Los estudios actuales muestran que la medicación es moderadamente efectiva en la reducción de los síntomas de TDAH en personas con TUS y TDAH, con un efecto medio del 0.4-0.5. Respecto al tratamiento farmacológico, se debe recordar que aumenta sus efectos positivos cuando se combina con  psicoterapia, que la medicación para el TDAH por sí sola no es efectiva para reducir el consumo de sustancias y que puede ocasionar efectos adversos e interrupción del tratamiento.

Realizar el tratamiento del TDAH y del trastorno por uso de sustancias de manera integral y no en paralelo es importante, porque los síntomas de un trastorno pueden complicar o interferir en el tratamiento del otro.

Respecto al metilfenidato, los ensayos clínicos controlados con dosis estándar de liberación corta y larga muestran que los síntomas de TDAH y del TUS no mejoran o que mejoran únicamente los síntomas del TDAH, pero no el consumo de drogas (Coghill et al., 2014). Sin embargo, en dos ensayos clínicos en que se probó el tratamiento con metilfenidato a dosis más altas, llegando hasta 180 mg/día, se encontró una disminución de los síntomas del TDAH y una disminución del efecto reforzante del consumo de cocaína y anfetaminas en personas adultas con TDAH y TUS, observándose una reducción del consumo de cocaína (Levin et al., 2018)). Además, dosis moderadamente elevadas, de 60 a 80 mg/día, de anfetaminas de liberación prolongada han mostrado efectividad en la reducción de los síntomas de TDAH y consumo de cocaína en personas con esta comorbilidad.

Respecto a otros fármacos, la pemolina se ha asociado con una reducción de los síntomas del TDAH, pero no el consumo de drogas. El tratamiento de esta comorbilidad con atomoxetina ha evidenciado una reducción significativa de los síntomas de TDAH y también se ha asociado con una disminución del craving y del consumo de alcohol. En los últimos años, también se ha demostrado la efectividad de la lisdexanfetamina en el tratamiento del TDAH. Tanto la lisdexanfetamina  como el metilfenidato han demostrado una eficacia similar en el tratamiento del TDAH. En un ensayo clínico controlado comparativo entre ambos fármacos (Coghill et al., 2014), los resultados terapéuticos encontrados son similares en aquellos casos que previamente no han estado en tratamiento. En un segundo ensayo clínico controlado en donde se comparan más variables (Banaschewski et al., 2019), algunas de las puntuaciones son favorables con la lisdexanfetamina  y otras con el metilfenidato. Respecto a la eficacia sobre el consumo de sustancias, también ha demostrado eficacia. Se podría  concluir que, en cuanto al efecto terapéutico, ambos fármacos son similares. Otro fármaco muy utilizado últimamente es la guanfacina, que ha demostrado eficacia en personas con TDAH y tics, pero que tiene una eficacia limitada en la reducción del consumo de sustancias

Como siempre, se deben interpretar los resultados negativos con precaución, porque algunos de estos estudios han reportado resultados prometedores respecto al consumo de sustancias en análisis secundarios. 

Seguridad del tratamiento farmacológico del TDAH en adultos con trastorno por uso de sustancias

A pesar de que el tratamiento con TDAH puede ser efectivo entre personas con trastorno por uso de sustancias con esta comorbilidad, especialmente al utilizar dosis más altas de psicoestimulantes, aún muchos clínicos son reacios a recetar el tratamiento adecuado para el TDAH a personas con trastorno por uso de sustancias.

Durante el tratamiento con psicoestimulantes en personas con TUS se debe monitorizar el mal uso de la medicación, especialmente cuando se trata de adolescentes y adultos jóvenes. Además, se deben evitar las preparaciones de acción inmediata y optar por fórmulas de acción prolongada, destacando el metilfenidato-OROS y lisdexamfetamina, que tienen tasas considerablemente bajas de mal uso. Los efectos adversos no aumentan en personas con TDAH y trastorno por uso de sustancias, en comparación con cuando se trata a personas con TDAH sin este trastorno. La literatura no ha reportado un aumento en el consumo de sustancias debido a la prescripción de estimulantes en esta población. Sin embargo, se ha descrito un caso de síntomas psicóticos secundarios a una posible interacción dosis dependiente entre el disulfiram y metilfenidato. 

Por otro lado, el tratamiento para el TDAH con psicoestimulantes no produce la aparición de trastorno por uso de sustancias en adultos sin adicción previa. En cuanto a la prevención de los TUS, se ha descrito que el tratamiento con estimulantes de niños con TDAH puede tener un efecto protector para el desarrollo de las adicciones, especialmente si los niños reciben tratamiento desde una edad temprana y durante un tiempo suficiente.

Finalmente, en la prescripción de estimulantes, como la de cualquier otro fármaco controlado, se debe utilizar el juicio clínico para valorar los riesgos versus beneficios de la medicación.

Intervenciones psicosociales

Existen pocos estudios centrados en el tratamiento psicosocial de las personas con TUS y TDAH en comparación con las intervenciones farmacológicas. Sin embargo, los clínicos concuerdan en que un adecuado tratamiento  incluye un abordaje psicoterapéutico.

Un ensayo clínico comparó la eficacia de una terapia cognitivo conductual integrada, tanto para tratar el trastorno por uso de sustancias como el TDAH, con una dirigida sólo al tratamiento por consumo. Se encontraron que ambas intervenciones fueron efectivas en la reducción del consumo de drogas al comparar los datos pre y post tratamiento. Además, la terapia que integraba el tratamiento de ambos trastornos redujo significativamente los síntomas del TDAH. Lo cual indica que integrar el componente de TDAH a las personas que lo requieren, no va en detrimento de los efectos esperados de las intervenciones focalizadas en las adicciones (Van Emmerik-van et al., 2019).